2024年10月22日国家卫生健康委办公厅印发了《非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）》的通知（国卫办医急函〔2024〕381号），并要求各地卫生健康行政部门做好组织实施工作。本次诊疗规范的发布是国家卫健委为进一步规范非新生儿破伤风诊疗行为，保证非新生儿破伤风诊疗工作的科学性、规范性和有效性，对2019年版规范的相关内容进行修订后形成。

为何仅时隔5年就做了更新？

相对《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》与前一版规范2009年版的更新时间间隔了整整14年而言，本次更新的《非新生儿破伤风诊疗规范》仅仅间隔5年，实在是不可谓不快。可能有以下几个方面的原因：

1、2019年版的规范出来不久就遇到了新冠疫情事件，导致规范在医疗系统内的宣贯和落实不到位，到现在仍然有很大一部分外科医生不知道这个诊疗规范的存在。

2、尽管2019年版的规范中要求了遵照执行，但是并没有落实执行的主体，也没有保障执行规范的措施。实际上，大量的有开展外科处置的医疗机构，没有能够同时配备破伤风的主被动免疫制剂，特别是主动免疫制剂。这就导致临床医务人员往往处于巧妇难为无米之炊的状态，即便是知道有这个规范的存在，也无法按照规范开展诊疗工作。

3、2019年版诊疗规范发布以来，通过5年的临床实践，破伤风诊疗工作得到规范，医疗质量和医疗水平得到了有效的提升，为保障人民群众生命安全和身体健康发挥了积极作用，同时也积累了大量的临床经验。所以结合这些实践中得出的宝贵经验和近年来相关领域的研究进展，国家卫健委组织有关专家对规范进行更新是为了进一步提高破伤风诊疗水平、满足临床工作需要。

2024年版规范和2019年版规范有哪些变化和看点？

看点一、新规范更强调组织落实

2019年版诊疗规范在发文中只强调了“遵照执行”，而在2024年版诊疗规范中则强调了“各地卫生健康行政部门做好组织实施工作”。

“遵照执行”，更多的是强调医务人员在诊疗时应当完全按照诊疗规范规定的要求去做，而对如何保障医务人员能够“遵照执行”没有相关的措施。所以，在规范发布后往往存在以下现象：

（1）诊疗规范未传达到医疗机构业务科室，一线医务人员不知道诊疗规范的存在；

（2）没有组织对诊疗规范的学习，一线临床医务人员对诊疗规范的理解不到位；

（3）缺少保障措施，红黑游戏 没有配备破伤风疫苗，一线医务人员没有办法遵照诊疗规范的要求执行；

（4）医防脱节，未考虑红黑游戏 实际情况，地方完全按照儿童预防接种门诊的标准要求综合性红黑游戏 规划房间才能开展疫苗接种。

（5）缺少监督检查，诊疗规范是否有效落实到位，没有检查考核机制。

（6）缺少反馈机制，诊疗规范在地方落地执行得如何，国家并不掌握。

2024年版则着重强调了“做好组织实施工作”，而且点名做组织实施工作的主体是“各地卫生健康行政部门”。强调相关行政部门有责任有义务组织推动诊疗规范的落实到位。“组织实施”虽然只有四个字，在具体的组织实施过程中往往包括但不限于以下几个方面：

（1）明确责任分工：明确各个部门、单位或个人的责任和任务，形成有效的工作机制。

（2）制定实施方案：制定具体的实施方案，包括工作目标、步骤、方法、时间表等，确保各项工作有序进行。

（3）协调资源配置：确保实施工作所需的人力、物力、财力等资源得到合理配置和有效利用。

（4）监督执行：对实施过程进行监督和检查，及时发现并解决问题，并追究执行不到位的责任。

（5）评估效果：对实施结果进行评估，总结经验教训，为后续工作提供参考。

（6）信息反馈：将实施过程中的情况和结果及时反馈给上级机关，以便上级机关了解情况并作出进一步的决策。

随着《非新生儿破伤风诊疗规范（2024 年版）》的印发，各地卫生健康行政部门会更加主动作为，发挥行政力量，有效组织，切实改变我国破伤风诊疗现状，降低发病率和死亡

率，早日实现消除非新生儿破伤风的宏伟目标，切实保障人民群众生命安全和身体健康。

看点二、重视破伤风预防

破伤风一旦发病后，患者痛苦程度高、救治成本大、病死率高，而破伤风又完全是可以通过暴露前主动免疫和外伤后规范处置预防的疾病。所以破伤风疾病的规范防治同等重要。

2024版诊疗规范把在2019年版中以附件形式呈现的《外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂使用指南》，全部纳入了诊疗规范的正文里面，使得破伤风的防和治具有同等的法律地位。这也是国家一直倡导的预防为主，医防协同，医防融合的重要体现。

“诊疗规范”是医疗损害侵权责任诉讼中的重要规范，它不仅仅是医疗机构日常诊疗行为中必须遵守的技术规范，还是医疗损害侵权诉讼中判断医方是否存在过错的依据。中华人民共和国民法典第六章第一千二百二十二条规定：医疗机构及其从业人员的医疗行为违反“有关诊疗规范的规定”的，推定医疗机构有过错。这一过错推定原则，表明了立法上对医疗机构“诊疗规范”规定的强制性。

看点三、补充信息，纠正医务人员的认识

误区

纠正误区 1：外伤患者只要伤口做了消毒处理就不会感染破伤风。

2024年版的规范增加了破伤风芽孢杆菌“可在6%的过氧化氢溶液中存活24小时，在碘附溶液中可存活3小时。”的表述。可见破伤风芽孢杆菌并不易被常见消毒剂杀灭，外伤患者清创后，仍需开展破伤风免疫预防处置。

纠正误区 2：破伤风患者治愈后就不会得破伤风，患者不需要接种破伤风疫苗。

2024年版规范指出罹患破伤风治愈后，不产生免疫力，即治愈后仍可再次罹患此病，强调破伤风患者也须进行免疫预防。

看点四、贴近实际便利临床操作

在外伤后的破伤风预防中，2019年版是“根据伤口的情况进行分类”，将伤口分为了“清洁伤口”“不洁伤口”和“污染伤口”三个类别。既不便于临床操作，也不符合国际惯例。于是2024年版诊疗规范，强调破伤风的风险并不仅与伤口特点有关，还与手上环境和污染程度有关。医生在接诊外伤患者时，应当获取患者的完整病史，包括受伤环境和受伤过程，对罹患破伤风的风险进行分级，分为“低风险”和“高风险”两个风险等级，更便于临床操作。

从新规范可以看出，凡是没有在6个小时内进行医疗处理的伤口，或被污染的伤口都属于罹患破伤风的高风险伤口。可见，即便是表浅的小的伤口，也要引起重视，只要没有及时得到处理或伤口被泥土、唾液等污染，均属于破伤风的高风险。

看点五、优化主要高危人群的界定范围

2024年版诊疗规范在“潜在外伤高危人群的暴露前免疫预防”中新增了免疫史不详和不全的消防员、运动员、野外运动爱好者、旅行者及厨师。推荐尽早完成暴露前免疫，并建议每间隔 10 年加强接种 1 剂次。

看点六、坚持以主动预防为主不动摇

继续强调被动免疫制剂作为外源性抗体，只用于非新生儿破伤风的短期应急预防，只适用于免疫史不全或不详人群的高风险伤口，且须同时全程接种破伤风疫苗。常规预防以破伤风疫苗为主。

看点七、在疾病诊断和治疗中的变化

（1）在“临床表现和实验室检查”中，完善了关于检查破伤风抗体协助除外破伤风的文字表述，新增“破伤风痉挛毒素检测技术”的应用表述。

（2）在“诊断”中，对依靠临床表现进行诊断的非新生儿破伤风，加入“在除外其他病因的基础上”的表述。

（3）在“严重程度分级”中，优化了“牙关紧闭”和“肌肉痉挛发作”严重程度的量化指标，便于临床实际应用。

（4）强调“每例疑似或确诊患者均须严密观察”，避免早期死亡。

（5）强调“在给予治疗措施后的一周时间内，患者病情仍可能继续加重”，避免临床医务人员因患者治疗后病情仍不改善而急于给予更为激进的治疗，避免加重损害。

（6）新增“经鼻气管插管术”，此方法在严重牙关紧闭的患者中，更易实施，且不易损伤患者牙齿。

（7）删除“使用3%过氧化氢溶液”冲洗伤口的表述，因过氧化氢溶液在空间受限的伤口中使用，有产生一定压力气体导致气体栓塞的风险。同时丰富了镇静剂，阿片类药物的种类，细化了应用方法，便于临床使用，强调了营养支持。